Le test sanguin des PSA comme outil de diagnostic du cancer de la prostate
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Qu’est ce que le test de l’Antigène Prostatique SpĂ©cifique (PSA) ?

Le test de l’antigène prostatique spĂ©cifique (PSA) est un test sanguin.
Il peut être utile pour détecter le cancer de la prostate, surveiller son traitement ou évaluer sa récurrence.
Le test PSA peut Ă©galement indiquer des valeurs anormales en cas d’hypertrophie bĂ©nigne (hypertrophie bĂ©nigne de la prostate appelĂ©e aussi « HBP »), d’inflammation ou d’infection de la prostate (prostatite), d’infection des voies urinaires, après cathĂ©tĂ©risme ou instrumentation (cystoscopie) et examen rectal digital.
Le PSA est un composant chimique produit par les tissus prostatiques cancéreux et non cancéreux.
Le cancer de la prostate est l’un des cancers les plus frĂ©quents chez l’homme et la troisième cause de dĂ©cès par cancer chez les hommes. La maladie et son traitement peuvent avoir un impact significatif sur la santĂ©. Il faut donc des outils de dĂ©pistage prĂ©cis pour dĂ©tecter ce cancer.
La controverse autour du test PSA vient du fait que même si le test PSA augmente le dépistage du cancer de la prostate, environ 25 % des cas dépistés reflètent un sur-diagnostic avec un risque potentiel de sur-traitement.

 



 

Les modalités du test sanguin PSA

L’antigène prostatique spĂ©cifique (PSA) est une substance produite uniquement par certaines cellules de la prostate masculine. Sur le plan biochimique, elle appartient Ă  la famille des protĂ©ases de la kallicrĂ©ine et est Ă©galement connue sous le nom de kallicrĂ©ine 3 humaine (hK3). L’antigène  est libĂ©rĂ© par la prostate dans le sperme oĂą il agit pour liquĂ©fier le sperme après l’Ă©jaculation. La plus grande partie du PSA produit par la glande prostatique s’effectue dans le sperme, mais une très petite quantitĂ© s’Ă©chappe dans la circulation sanguine, de sorte que le PSA se trouve normalement en faibles quantitĂ©s (nanogrammes par millilitre ou ng/mL) dans le sang. Le PSA a Ă©galement Ă©tĂ© trouvĂ© dans certains tissus mammaires chez les femmes, bien que ces quantitĂ©s de PSA soient très faibles.

Si le taux de PSA est Ă©levĂ© pour votre âge ou s’il augmente rĂ©gulièrement (avec ou sans examen physique anormal), une biopsie de la prostate peut ĂŞtre recommandĂ©e.Votre mĂ©decin devra tenir compte d’autres facteurs de risque du cancer de la prostate comme les antĂ©cĂ©dents familiaux, le volume de la prostate, les rĂ©sultats des examens rectaux, les symptĂ´mes urinaires, l’origine ethnique et les mĂ©dicaments que vous prenez ainsi que vĂ©rifier la possibilitĂ© d’hyperplasie bĂ©nigne de la prostate (HBP), avant de recommander une biopsie. Ă€ l’heure actuelle, la biopsie de la prostate en vue d’un examen pathologique est le seul moyen de dĂ©terminer si le cancer de la prostate ou d’autres cellules anormales sont prĂ©sentes dans la prostate.

 



 

Comment le taux de PSA est il mesuré ?

Le PSA est mesurĂ© par un simple test sanguin qui ne nĂ©cessite ni jeĂ»ne ni prĂ©paration spĂ©ciale. Etant donnĂ© que la quantitĂ© de PSA dans le sang est très faible, sa dĂ©tection nĂ©cessite un type de technologie très sensible (technique des anticorps monoclonaux). La protĂ©ine PSA peut exister seule dans le sang (appelĂ©e PSA libre) ou ĂŞtre liĂ©e Ă  d’autres substances (appelĂ©e PSA liĂ© ou complexĂ©).

Le PSA est principalement lié à trois substances :

  1. l’alpha-2-macroglobuline
  2. l’alpha 1-antichymotrypsine (ACT)
  3. l’albumine

Le PSA total est la somme du PSA libre + PSA lié. Plus récemment, un précurseur du PSA, le PSA proenzymatique ([-2] PSA proenzymatique), a été identifié, qui pourrait être utile pour déterminer le risque de cancer de la prostate chez les hommes ayant un PSA inférieur à 10 et un examen rectal numérique normal.

L’indice de santĂ© de la prostate (PHS pour « prostate health index ») est un nouveau test approuvĂ© qui mesure le PSA total, le PSA libre et le PSA proenzymatique[-2].

Le « test de score 4K » est un autre test qui intègre le PSA. Le score 4K utilise un modèle de prĂ©diction basĂ© sur des variables cliniques (âge, biopsie antĂ©rieure, rĂ©sultats de l’examen rectal numĂ©rique) et des mesures en laboratoire du PSA total, du PSA libre, du PSA intact et d’une protĂ©ine apparentĂ©e appelĂ©e hK2 (peptidase 2 liĂ©e Ă  la kallikrĂ©ine humaine).

 

Pourquoi le test sanguin du PSA est il controversé ?

L’objectif de la mesure du PSA chez les hommes ne prĂ©sentant aucun symptĂ´me de cancer comme test de dĂ©pistage du cancer de la prostate est de rĂ©duire la mortalitĂ© causĂ©e par ce cancer. Bien que l’avènement du dĂ©pistage du cancer de la prostate soit associĂ© Ă  une diminution du nombre de dĂ©cès par cancer de la prostate, on s’inquiète des risques de sur-traitement et des risques associĂ©s Ă  de tels traitements.

Un nombre important de cancers dĂ©tectĂ©s par le dĂ©pistage du PSA sont Ă  un stade prĂ©coce et Ă  faible risque, et ces patients ne mourront probablement jamais de cette maladie. Le dĂ©pistage du PSA, en raison de sa faible spĂ©cificitĂ©, ne permet pas de faire la diffĂ©rence entre le cancer de la prostate Ă  faible risque et celui à risque Ă©levĂ©. Par consĂ©quent, le dĂ©pistage systĂ©matique du PSA est inĂ©vitablement associĂ© Ă  un sur-diagnostic et potentiellement Ă  un sur-traitement. De plus, un sous-ensemble de ces patients peut souffrir des effets secondaires d’un traitement inutile.

Un vaste essai europĂ©en (ERSPC) a rĂ©vĂ©lĂ© que le dĂ©pistage du PSA rĂ©duit considĂ©rablement la mortalitĂ© (taux de mortalitĂ©) du cancer de la prostate, mais est Ă©galement associĂ© Ă  un risque Ă©levĂ© de sur-diagnostic. L’incidence cumulative du cancer de la prostate Ă©tait de 8,2 % dans le groupe de dĂ©pistage du PSA et de 4,8 % dans le groupe tĂ©moin. Les patients du groupe de dĂ©pistage Ă©taient 20 % moins susceptibles de mourir du cancer de la prostate que ceux du groupe tĂ©moin. La diffĂ©rence absolue de risque entre les deux groupes Ă©tait de 0,71 dĂ©cès pour 1 000 hommes. Cela signifie que pour prĂ©venir un dĂ©cès par cancer de la prostate, il faudrait dĂ©pister 1 410 hommes au moyen du test PSA et traiter 48 autres cas de cancer de la prostate.

Un autre essai (« PLCO project team« ) menĂ© aux États-Unis a rĂ©cemment conclu qu’il n’y a aucune preuve d’une amĂ©lioration du taux de mortalitĂ© par cancer de la prostate grâce au dĂ©pistage annuel du PSA par rapport aux soins mĂ©dicaux habituels. Après 13 ans de suivi, les taux cumulatifs de mortalitĂ© par cancer de la prostate dans les groupes d’intervention et de contrĂ´le Ă©taient respectivement de 3,7 et 3,4 dĂ©cès par 10 000 annĂ©es-personnes, ce qui signifie qu’il n’y avait aucune diffĂ©rence significative entre les deux groupes.

Sur la base des rĂ©sultats de l’essai PLCO, l’unitĂ© de prĂ©vention anti-cancer AmĂ©ricaine (USPSTF) a initialement dĂ©conseillĂ© le dĂ©pistage du PSA dans son projet de recommandation publiĂ© en 2011. Plus rĂ©cemment, l’USPSTF a publiĂ© un projet de recommandations rĂ©visĂ©es qui attend d’ĂŞtre finalisĂ©. Ce projet d’Ă©noncĂ© indique que la dĂ©cision d’effectuer ou non un dĂ©pistage du cancer de la prostate devrait ĂŞtre prise sur une base individuelle. L’USPSTF a recommandĂ© une prise de dĂ©cision individualisĂ©e au sujet du dĂ©pistage du cancer de la prostate après discussion avec le mĂ©decin afin que chaque homme ait l’occasion de comprendre les avantages et les inconvĂ©nients potentiels du dĂ©pistage et d’intĂ©grer ses valeurs et prĂ©fĂ©rences dans sa dĂ©cision.

 

Quelles sont les causes de l’Ă©lĂ©vation du taux de PSA dans le sang ?

Il est prĂ©sumĂ© que l’Ă©lĂ©vation du taux de PSA dans le sang est due Ă  sa libĂ©ration dans la circulation (circulation sanguine) en raison d’une rupture (perturbation) de l’architecture cellulaire de la prostate (structure). Cependant, les raisons ne sont pas entièrement connues.

Un taux élevé de PSA peut survenir dans le cadre de différentes maladies/conditions de la prostate, y compris le cancer de la prostate, mais aussi à la suite de causes non cancéreuses.

Il est important de noter que l’antigène PSA n’est pas spĂ©cifique au cancer de la prostate mais au tissu prostatique et que, par consĂ©quent, les Ă©lĂ©vations du PSA peuvent indiquer la prĂ©sence de tout type de maladie de la prostate. Les causes bĂ©nignes courantes de l’Ă©lĂ©vation du taux de PSA comprennent:

  1. l’hyperplasie bĂ©nigne de la prostate ou HBP (hypertrophie naturelle de la prostate liĂ©e Ă  l’âge, secondaire Ă  une croissance non cancĂ©reuse des cellules glandulaires de la prostate),
  2. la prostatite (inflammation ou infection de la prostate)
  3. une infection des voies urinaires.

En fait, l’Ă©lĂ©vation du taux sanguin des PSA peut aussi survenir lors d’une manipulation de la prostate comme l’Ă©jaculation, l’examen de la prostate (examen rectal numĂ©rique), l’instrumentation mĂ©dicale (cystoscopie), la rĂ©tention urinaire ou la pose de cathĂ©ter de Foley et la biopsie de la prostate.

On pense Ă©galement qu’un exercice vigoureux qui peut affecter la prostate, comme la bicyclette, peut augmenter le taux de PSA. C’est pour ces raisons que les patients doivent s’abstenir de rapports sexuels un Ă  deux jours avant un test sanguin du PSA. C’est pour cela que certains mĂ©decins pourront prescrire un 2nd test PSA pour s’assurer que l’Ă©lĂ©vation n’est pas liĂ©e Ă  ces causes non cancĂ©reuses.

 

Quelle est la précision du test de mesure du PSA ?

L’une des limites du test du PSA est que le PSA n’est pas spĂ©cifique au cancer de la prostate et qu’il peut ĂŞtre affectĂ© par plusieurs affections courantes telles que l’hyperplasie bĂ©nigne de la prostate, l’inflammation et l’infection de la prostate. Il y a par ailleurs une certaine variabilitĂ© dans les rĂ©sultats des tests sanguins du PSA lorsque l’on utilise diffĂ©rents Ă©quipements de test. Une Ă©tude a montrĂ© que 25 % (1/4) des hommes dont le rĂ©sultat initial des PSA se situait entre 4 ng/mL et 10 ng/mL avaient en fait un taux normal lorsque le test Ă©tait rĂ©pĂ©tĂ©.

On note aussi un nombre relativement important de faux positifs (un test qui indique Ă  tort qu’une condition particulière est prĂ©sente). En fait, seulement environ 25 % des hommes qui ont un taux de PSA Ă©levĂ© entre 4 et 10 ng/mL seront identifiĂ© suite Ă  la biopsie de la prostate avec un cancer de la prostate et 75 % ne l’auront pas.

Outre la faible spĂ©cificitĂ© de la dĂ©tection du cancer de la prostate, l’incapacitĂ© du test Ă  faire la distinction entre un cancer de la prostate plus agressif et Ă  haut risque et un cancer de la prostate moins susceptible de causer du tort, ou un cancer de la prostate Ă  faible risque, constitue une autre prĂ©occupation.

Pour certains spĂ©cialistes, l’examen sanguin du PSA est la cause de sur-traitement chez jusqu’Ă  50 % des hommes atteints d’un cancer de la prostate.

 

Quels sont les résultats normaux du dosage du PSA ?

La concentration sĂ©rique « normale » de PSA demeure un dĂ©bat, mais pour la plupart des analyses de laboratoire, elle devrait ĂŞtre infĂ©rieure Ă  4,0 ng/mL. La glande prostatique augmente gĂ©nĂ©ralement en taille et produit plus de PSA avec l’âge, il est donc normal d’avoir des niveaux plus bas chez les jeunes hommes et des niveaux plus Ă©levĂ©s chez les hommes plus âgĂ©s.

En raison de ces changements normaux du taux de PSA avec l’âge, le concept de normes de PSA ajustĂ©es selon l’âge a Ă©tĂ© dĂ©crit et recommandĂ©. le taux de PSA  dĂ©pend Ă©galement de l’origine ethnique et des antĂ©cĂ©dents familiaux de cancer de la prostate. Une fois le taux de PSA initial obtenu, le changement des PSA au fil du temps joue un rĂ´le essentiel dans la prise de dĂ©cision clinique.

On estime que la vitesse du PSA sur un an devrait ĂŞtre infĂ©rieure Ă  0,75 ng/mL. Par exemple, un homme de 50 Ă  59 ans dont le taux de PSA est de 0,5 ng/mL une annĂ©e et passe Ă  2,5 ng/mL l’annĂ©e suivante peut ĂŞtre considĂ©rĂ© comme ayant un taux de PSA normal, mais le taux de variation de son PSA (vitesse des PSA) serait inquiĂ©tant dans le cas du cancer sous-jacent de la prostate.

Enfin, comme la taille de la glande prostatique peut influer sur le taux de PSA, la densité du PSA (taux de PSA divisé par le volume de la prostate) peut également être un chiffre utile. Une densité de PSA de 0,18 ou moins semble être une valeur optimale.

 

Comment le PSA est-il utilisé pour la détection précoce du cancer de la prostate ?

Le cancer de la prostate cliniquement localisĂ© (cancer de la prostate confirmĂ© Ă  la glande prostatique) ne cause gĂ©nĂ©ralement aucun symptĂ´me. En gĂ©nĂ©ral, la plupart des hommes atteints d’un cancer de la prostate circonscrit Ă  un organe (prĂ©coce et localisĂ©) ont un dosage de PSA gĂ©nĂ©ralement infĂ©rieur Ă  20 ng/mL. Lorsque les taux de PSA sont supĂ©rieurs Ă  20 ng/mL, le risque de maladie mĂ©tastatique (propagation Ă  distance) augmente considĂ©rablement. Les hommes atteints d’un cancer de la prostate prĂ©coce se sentent gĂ©nĂ©ralement parfaitement bien et ne prĂ©sentent aucun symptĂ´me urinaire liĂ© au cancer de la prostate. Bien que le cancer de la prostate soit diagnostiquĂ© par la prĂ©sence de cellules cancĂ©reuses de la prostate dans un Ă©chantillon de biopsie de la prostate, un taux Ă©levĂ© de PSA demeure l’indication la plus courante d’une biopsie de la prostate. Une prostate anormale Ă  l’examen rectal numĂ©rique est Ă©galement une indication pour la biopsie de la prostate, et donc le dĂ©pistage du cancer de la prostate ne devrait pas ĂŞtre uniquement basĂ© sur le PSA.

On espère que la capacitĂ© Ă  identifier des changements comme l’augmentation des PSA ou des anomalies Ă  l’examen rectal permettra la dĂ©tection prĂ©coce du cancer de la prostate et une surveillance Ă©troite (surveillance active) ou un traitement dĂ©finitif pour prĂ©venir l’apparition de maladies mĂ©tastatiques et les dĂ©cès liĂ©s au cancer de la prostate.

Cependant le dĂ©pistage actuel du cancer de la prostate est limitĂ© par sa capacitĂ© d’identifier les personnes atteintes d’un cancer de la prostate Ă  haut risque, avant la biopsie de la prostate.

Les limites du test PSA ont donc conduit Ă  la recherche de biomarqueurs alternatifs. Plusieurs biomarqueurs sont Ă  l’Ă©tude: PCA3, 4K, PHI, ainsi que l’imagerie IRM de la prostate. Malheureusement, aucun ne peut confirmer la prĂ©sence d’un cancer de la prostate. Ces tests, y compris le PSA, ne permettent pas non plus de prĂ©dire avant la biopsie si une personne est atteinte d’une forme agressive de cancer de la prostate.

Bien qu’il ne soit pas parfaitement spĂ©cifique en tant que biomarqueur, il a Ă©tĂ© dĂ©montrĂ© que le taux de PSA est une variable indĂ©pendante pour prĂ©dire la prĂ©sence du cancer de la prostate. En fait, plus le niveau est Ă©levĂ©, plus le risque de cancer de la prostate est Ă©levĂ©. Une anomalie dans les rĂ©sultats nĂ©cessitera habituellement des tests supplĂ©mentaires. Cependant, le diagnostic dĂ©finitif du cancer de la prostate dĂ©pend de la prĂ©sence de cellules cancĂ©reuses obtenues Ă  partir de biopsies de la prostate ou d’Ă©chantillons chirurgicaux.

En gĂ©nĂ©ral, des taux de PSA supĂ©rieurs Ă  4 ng/mL sont habituellement considĂ©rĂ©s comme suspects. Lorsque les concentrations dĂ©passent 10,0 ng/mL, la probabilitĂ© de cancer augmente considĂ©rablement. Cependant, tous les hommes atteints d’un cancer de la prostate n’ont pas des taux de PSA Ă©levĂ©s. On sait qu’un nombre restreint mais significatif de personnes atteintes d’un cancer de la prostate peuvent prĂ©senter un taux infĂ©rieur Ă  4,0 ng/mL. C’est la raison pour laquelle les mĂ©decins peuvent utiliser des seuils plus bas pour dĂ©cider quand faire une biopsie, en fonction de la prĂ©sence de facteurs de risque (par exemple, antĂ©cĂ©dents familiaux de cancer de la prostate, origine ethnique) et d’autres facteurs comme la densitĂ© et la vitesse du PSA.

Pour un homme moyen de plus de 50 ans ayant un examen rectal normal, la probabilitĂ© moyenne d’avoir un cancer de la prostate dĂ©tectable par biopsie de la prostate en fonction de son taux de PSA est la suivante :

 

Tableau PSA et risque de cancer de prostate

 

La probabilitĂ© d’avoir un cancer de la prostate augmente donc proportionnellement avec le taux des PSA, il n’y a pas de seuil en dessous duquel on peux assurer Ă  un homme qu’il n’est pas concernĂ© par un cancer de la prostate.

 

L’impact de l’âge sur le taux de PSA ?

L’utilisation de plages de PSA spĂ©cifiques Ă  l’âge pour la dĂ©tection du cancer de la prostate est utile pour Ă©viter les examens inutiles chez les hommes plus âgĂ©s dont les glandes prostatiques sont plus grandes.

La valeur mĂ©diane des PSA chez les hommes de 40 Ă  49 ans est de 0,7 ng/mL et chez les hommes de 50 Ă  59 ans, de 0,9 ng/mL. Toutes les Ă©tudes n’ont pas convenu qu’il est prĂ©fĂ©rable d’utiliser simplement un niveau de 4,0 ng/mL comme valeur normale la plus Ă©levĂ©e. NĂ©anmoins, en raison de la croissance de la prostate liĂ©e Ă  l’âge, le concept d’ajustement des valeurs seuils en fonction de l’âge a aidĂ© Ă  diminuer es biopsies inutiles de la prostate chez les hommes plus âgĂ©s pour amĂ©liorer la dĂ©tection prĂ©coce du cancer de la prostate.

 

Dans quelles situations le taux de PSA peux il baisser ?

Les mĂ©dicaments couramment pris pour traiter l’hypertrophie bĂ©nigne de la prostate (HBP) comme le finastĂ©ride (Proscar), le dutastĂ©ride (Avodart) et une combinaison de dutastĂ©ride et de tamsulosine (Jalyn) peuvent rĂ©duire le taux de PSA d’environ 50% dans les six Ă  12 mois suivant leur utilisation. Un autre mĂ©dicament utilisĂ© pour traiter les infections fongiques, le kĂ©toconazole, peut Ă©galement abaisser les taux de PSA. Enfin, les supplĂ©ments Ă  base de plantes comme le palmier nain et ceux qui contiennent des phytoestrogènes, qui sont des produits chimiques d’origine vĂ©gĂ©tale ayant des effets semblables Ă  ceux des Ĺ“strogènes, peuvent Ă©galement abaisser le taux de PSA.

Il est important d’informer votre mĂ©decin de tous les mĂ©dicaments, sur ordonnance et en vente libre, ainsi que de toute prĂ©paration Ă  base de plantes mĂ©dicinales ou de supplĂ©ments de santĂ© que vous prenez pour que l’interprĂ©tation du taux de PSA ne soit pas faussĂ©e.