Le test sanguin des PSA comme outil de diagnostic du cancer de la prostate
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Qu’est ce que le test de l’Antig√®ne Prostatique Sp√©cifique (PSA) ?

Le test de l’antig√®ne prostatique sp√©cifique (PSA) est un test sanguin.
Il peut être utile pour détecter le cancer de la prostate, surveiller son traitement ou évaluer sa récurrence.
Le test PSA peut √©galement indiquer des valeurs anormales en cas d’hypertrophie b√©nigne (hypertrophie b√©nigne de la prostate appel√©e aussi ¬ę¬†HBP¬†¬Ľ), d’inflammation ou d’infection de la prostate (prostatite), d’infection des voies urinaires, apr√®s cath√©t√©risme ou instrumentation (cystoscopie) et examen rectal digital.
Le PSA est un composant chimique produit par les tissus prostatiques cancéreux et non cancéreux.
Le cancer de la prostate est l’un des cancers les plus fr√©quents chez l’homme et la troisi√®me cause de d√©c√®s par cancer chez les hommes. La maladie et son traitement peuvent avoir un impact significatif sur la sant√©. Il faut donc des outils de d√©pistage pr√©cis pour d√©tecter ce cancer.
La controverse autour du test PSA vient du fait que même si le test PSA augmente le dépistage du cancer de la prostate, environ 25 % des cas dépistés reflètent un sur-diagnostic avec un risque potentiel de sur-traitement.

 



 

Les modalités du test sanguin PSA

L’antig√®ne prostatique sp√©cifique (PSA) est une substance produite uniquement par certaines cellules de la prostate masculine. Sur le plan biochimique, elle appartient √† la famille des prot√©ases de la kallicr√©ine et est √©galement connue sous le nom de kallicr√©ine 3 humaine (hK3). L’antig√®ne¬† est lib√©r√© par la prostate dans le sperme o√Ļ il agit pour liqu√©fier le sperme apr√®s l’√©jaculation. La plus grande partie du PSA produit par la glande prostatique s’effectue dans le sperme, mais une tr√®s petite quantit√© s’√©chappe dans la circulation sanguine, de sorte que le PSA se trouve normalement en faibles quantit√©s (nanogrammes par millilitre ou ng/mL) dans le sang. Le PSA a √©galement √©t√© trouv√© dans certains tissus mammaires chez les femmes, bien que ces quantit√©s de PSA soient tr√®s faibles.

Si le taux de PSA est √©lev√© pour votre √Ęge ou s’il augmente r√©guli√®rement (avec ou sans examen physique anormal), une biopsie de la prostate peut √™tre recommand√©e.Votre m√©decin devra tenir compte d’autres facteurs de risque du cancer de la prostate comme les ant√©c√©dents familiaux, le volume de la prostate, les r√©sultats des examens rectaux, les sympt√īmes urinaires, l’origine ethnique et les m√©dicaments que vous prenez¬†ainsi que v√©rifier la possibilit√© d’hyperplasie b√©nigne de la prostate (HBP), avant de recommander une biopsie. √Ä l’heure actuelle, la biopsie de la prostate en vue d’un examen pathologique est le seul moyen de d√©terminer si le cancer de la prostate ou d’autres cellules anormales sont pr√©sentes dans la prostate.

 



 

Comment le taux de PSA est il mesuré ?

Le PSA est mesur√© par un simple test sanguin qui ne n√©cessite ni je√Ľne ni pr√©paration sp√©ciale. Etant donn√© que la quantit√© de PSA dans le sang est tr√®s faible, sa d√©tection n√©cessite un type de technologie tr√®s sensible (technique des anticorps monoclonaux). La prot√©ine PSA peut exister seule dans le sang (appel√©e PSA libre) ou √™tre li√©e √† d’autres substances (appel√©e PSA li√© ou complex√©).

Le PSA est principalement lié à trois substances :

  1. l’alpha-2-macroglobuline
  2. l’alpha 1-antichymotrypsine (ACT)
  3. l’albumine

Le PSA total est la somme du PSA libre + PSA lié. Plus récemment, un précurseur du PSA, le PSA proenzymatique ([-2] PSA proenzymatique), a été identifié, qui pourrait être utile pour déterminer le risque de cancer de la prostate chez les hommes ayant un PSA inférieur à 10 et un examen rectal numérique normal.

L’indice de sant√© de la prostate (PHS pour ¬ę¬†prostate health index¬†¬Ľ) est un nouveau test approuv√© qui mesure le PSA total, le PSA libre et le PSA proenzymatique[-2].

Le ¬ę¬†test de score 4K¬†¬Ľ est un autre test qui int√®gre le PSA. Le score 4K utilise un mod√®le de pr√©diction bas√© sur des variables cliniques (√Ęge, biopsie ant√©rieure, r√©sultats de l’examen rectal num√©rique) et des mesures en laboratoire du PSA total, du PSA libre, du PSA intact et d’une prot√©ine apparent√©e appel√©e hK2 (peptidase 2 li√©e √† la kallikr√©ine humaine).

 

Pourquoi le test sanguin du PSA est il controversé ?

L’objectif de la mesure du PSA chez les hommes ne pr√©sentant aucun sympt√īme de cancer comme test de d√©pistage du cancer de la prostate est de r√©duire la mortalit√© caus√©e par ce cancer. Bien que l’av√®nement du d√©pistage du cancer de la prostate soit associ√© √† une diminution du nombre de d√©c√®s par cancer de la prostate, on s’inqui√®te des risques de sur-traitement et des risques associ√©s √† de tels traitements.

Un nombre important de cancers d√©tect√©s par le d√©pistage du PSA sont √† un stade pr√©coce et √† faible risque, et ces patients ne mourront probablement jamais de cette maladie. Le d√©pistage du PSA, en raison de sa faible sp√©cificit√©, ne permet pas de faire la diff√©rence entre le cancer de la prostate √† faible risque et celui¬†√† risque √©lev√©. Par cons√©quent, le d√©pistage syst√©matique du PSA est in√©vitablement associ√© √† un sur-diagnostic et potentiellement √† un sur-traitement. De plus, un sous-ensemble de ces patients peut souffrir des effets secondaires d’un traitement inutile.

Un vaste essai europ√©en (ERSPC) a r√©v√©l√© que le d√©pistage du PSA r√©duit consid√©rablement la mortalit√© (taux de mortalit√©) du cancer de la prostate, mais est √©galement associ√© √† un risque √©lev√© de sur-diagnostic. L’incidence cumulative du cancer de la prostate √©tait de 8,2 % dans le groupe de d√©pistage du PSA et de 4,8 % dans le groupe t√©moin. Les patients du groupe de d√©pistage √©taient 20 % moins susceptibles de mourir du cancer de la prostate que ceux du groupe t√©moin. La diff√©rence absolue de risque entre les deux groupes √©tait de 0,71 d√©c√®s pour 1 000 hommes. Cela signifie que pour pr√©venir un d√©c√®s par cancer de la prostate, il faudrait d√©pister 1 410 hommes au moyen du test PSA et traiter 48 autres cas de cancer de la prostate.

Un autre essai (¬ę¬†PLCO project team¬ę¬†) men√© aux √Čtats-Unis a r√©cemment conclu qu’il n’y a aucune preuve d’une am√©lioration du taux de mortalit√© par cancer de la prostate gr√Ęce au d√©pistage annuel du PSA par rapport aux soins m√©dicaux habituels. Apr√®s 13 ans de suivi, les taux cumulatifs de mortalit√© par cancer de la prostate dans les groupes d’intervention et de contr√īle √©taient respectivement de 3,7 et 3,4 d√©c√®s par 10 000 ann√©es-personnes, ce qui signifie qu’il n’y avait aucune diff√©rence significative entre les deux groupes.

Sur la base des r√©sultats de l’essai PLCO, l’unit√© de pr√©vention anti-cancer Am√©ricaine (USPSTF) a initialement d√©conseill√© le d√©pistage du PSA dans son projet de recommandation publi√© en 2011. Plus r√©cemment, l’USPSTF a publi√© un projet de recommandations r√©vis√©es qui attend d’√™tre finalis√©. Ce projet d’√©nonc√© indique que la d√©cision d’effectuer ou non un d√©pistage du cancer de la prostate devrait √™tre prise sur une base individuelle. L’USPSTF a recommand√© une prise de d√©cision individualis√©e au sujet du d√©pistage du cancer de la prostate apr√®s discussion avec le m√©decin afin que chaque homme ait l’occasion de comprendre les avantages et les inconv√©nients potentiels du d√©pistage et d’int√©grer ses valeurs et pr√©f√©rences dans sa d√©cision.

 

Quelles sont les causes de l’√©l√©vation du taux de PSA dans le sang ?

Il est pr√©sum√© que l’√©l√©vation du taux de PSA dans le sang est due √† sa lib√©ration dans la circulation (circulation sanguine) en raison d’une rupture (perturbation) de l’architecture cellulaire de la prostate (structure). Cependant, les raisons ne sont pas enti√®rement connues.

Un taux élevé de PSA peut survenir dans le cadre de différentes maladies/conditions de la prostate, y compris le cancer de la prostate, mais aussi à la suite de causes non cancéreuses.

Il est important de noter que l’antig√®ne PSA n’est pas sp√©cifique au cancer de la prostate mais au tissu prostatique et que, par cons√©quent, les √©l√©vations du PSA peuvent indiquer la pr√©sence de tout type de maladie de la prostate. Les causes b√©nignes courantes de l’√©l√©vation du taux de PSA comprennent:

  1. l’hyperplasie b√©nigne de la prostate ou HBP (hypertrophie naturelle de la prostate li√©e √† l’√Ęge, secondaire √† une croissance non canc√©reuse des cellules glandulaires de la prostate),
  2. la prostatite (inflammation ou infection de la prostate)
  3. une infection des voies urinaires.

En fait, l’√©l√©vation du taux sanguin des PSA peut aussi survenir lors d’une manipulation de la prostate comme l’√©jaculation, l’examen de la prostate (examen rectal num√©rique), l’instrumentation m√©dicale (cystoscopie), la r√©tention urinaire ou la pose de cath√©ter de Foley et la biopsie de la prostate.

On pense √©galement qu’un exercice vigoureux qui peut affecter la prostate, comme la bicyclette, peut augmenter le taux de PSA. C’est pour ces raisons que les patients doivent s’abstenir de rapports sexuels un √† deux jours avant un test sanguin du PSA. C’est pour cela que certains m√©decins pourront prescrire un 2nd test PSA pour s’assurer que l’√©l√©vation n’est pas li√©e √† ces causes non canc√©reuses.

 

Quelle est la précision du test de mesure du PSA ?

L’une des limites du test du PSA est que le PSA n’est pas sp√©cifique au cancer de la prostate et qu’il peut √™tre affect√© par plusieurs affections courantes telles que l’hyperplasie b√©nigne de la prostate, l’inflammation et l’infection de la prostate. Il y a par ailleurs une certaine variabilit√© dans les r√©sultats des tests sanguins du PSA lorsque l’on utilise diff√©rents √©quipements de test. Une √©tude a montr√© que 25 % (1/4) des hommes dont le r√©sultat initial des PSA se situait entre 4 ng/mL et 10 ng/mL avaient en fait un taux normal lorsque le test √©tait r√©p√©t√©.

On note aussi un nombre relativement important de faux positifs (un test qui indique √† tort qu’une condition particuli√®re est pr√©sente). En fait, seulement environ 25 % des hommes qui ont un taux de PSA √©lev√© entre 4 et 10 ng/mL seront identifi√© suite √† la biopsie de la prostate avec un cancer de la prostate et 75 % ne l’auront pas.

Outre la faible sp√©cificit√© de la d√©tection du cancer de la prostate, l’incapacit√© du test √† faire la distinction entre un cancer de la prostate plus agressif et √† haut risque et un cancer de la prostate moins susceptible de causer du tort, ou un cancer de la prostate √† faible risque, constitue une autre pr√©occupation.

Pour certains sp√©cialistes, l’examen sanguin du PSA est la cause de sur-traitement chez jusqu’√† 50 % des hommes atteints d’un cancer de la prostate.

 

Quels sont les résultats normaux du dosage du PSA ?

La concentration s√©rique ¬ę¬†normale¬†¬Ľ de PSA demeure un d√©bat, mais pour la plupart des analyses de laboratoire, elle devrait √™tre inf√©rieure √† 4,0 ng/mL. La glande prostatique augmente g√©n√©ralement en taille et produit plus de PSA avec l’√Ęge, il est donc normal d’avoir des niveaux plus bas chez les jeunes hommes et des niveaux plus √©lev√©s chez les hommes plus √Ęg√©s.

En raison de ces changements normaux du taux de PSA¬†avec l’√Ęge, le concept de normes¬†de PSA ajust√©es selon l’√Ęge a √©t√© d√©crit et recommand√©.¬†le taux de PSA¬† d√©pend √©galement de l’origine ethnique et des ant√©c√©dents familiaux de cancer de la prostate. Une fois le taux de PSA initial obtenu, le changement des PSA au fil du temps joue un r√īle essentiel dans la prise de d√©cision clinique.

On estime que la vitesse du PSA sur un an devrait √™tre inf√©rieure √† 0,75 ng/mL. Par exemple, un homme de 50 √† 59 ans dont le taux de PSA est de 0,5 ng/mL une ann√©e et passe √† 2,5 ng/mL l’ann√©e suivante peut √™tre consid√©r√© comme ayant un taux de PSA normal, mais le taux de variation de son PSA (vitesse des PSA) serait inqui√©tant dans le cas du cancer sous-jacent de la prostate.

Enfin, comme la taille de la glande prostatique peut influer sur le taux de PSA, la densité du PSA (taux de PSA divisé par le volume de la prostate) peut également être un chiffre utile. Une densité de PSA de 0,18 ou moins semble être une valeur optimale.

 

Comment le PSA est-il utilisé pour la détection précoce du cancer de la prostate ?

Le cancer de la prostate cliniquement localis√© (cancer de la prostate confirm√© √† la glande prostatique) ne cause g√©n√©ralement aucun sympt√īme. En g√©n√©ral, la plupart des hommes atteints d’un cancer de la prostate circonscrit √† un organe (pr√©coce et localis√©) ont un dosage de PSA g√©n√©ralement inf√©rieur √† 20 ng/mL. Lorsque les taux de PSA sont sup√©rieurs √† 20 ng/mL, le risque de maladie m√©tastatique (propagation √† distance) augmente consid√©rablement. Les hommes atteints d’un cancer de la prostate pr√©coce se sentent g√©n√©ralement parfaitement bien et ne pr√©sentent aucun sympt√īme urinaire li√© au cancer de la prostate. Bien que le cancer de la prostate soit diagnostiqu√© par la pr√©sence de cellules canc√©reuses de la prostate dans un √©chantillon de biopsie de la prostate, un taux √©lev√© de PSA demeure l’indication la plus courante d’une biopsie de la prostate. Une prostate anormale √† l’examen rectal num√©rique est √©galement une indication pour la biopsie de la prostate, et donc le d√©pistage du cancer de la prostate ne devrait pas √™tre uniquement bas√© sur le PSA.

On esp√®re que la capacit√© √† identifier des changements comme l’augmentation des PSA ou des anomalies √† l’examen rectal permettra la d√©tection pr√©coce du cancer de la prostate et une surveillance √©troite (surveillance active) ou un traitement d√©finitif pour pr√©venir l’apparition de maladies m√©tastatiques et les d√©c√®s li√©s au cancer de la prostate.

Cependant le d√©pistage actuel du cancer de la prostate est limit√© par sa capacit√© d’identifier les personnes atteintes d’un cancer de la prostate √† haut risque, avant la biopsie de la prostate.

Les limites du test PSA ont donc conduit √† la recherche de biomarqueurs alternatifs. Plusieurs biomarqueurs sont √† l’√©tude: PCA3, 4K, PHI, ainsi que l’imagerie IRM de la prostate. Malheureusement, aucun ne peut confirmer la pr√©sence d’un cancer de la prostate. Ces tests, y compris le PSA, ne permettent pas non plus de pr√©dire avant la biopsie si une personne est atteinte d’une forme agressive de cancer de la prostate.

Bien qu’il ne soit pas parfaitement sp√©cifique en tant que biomarqueur, il a √©t√© d√©montr√© que le taux de PSA est une variable ind√©pendante pour pr√©dire la pr√©sence du cancer de la prostate. En fait, plus le niveau est √©lev√©, plus le risque de cancer de la prostate est √©lev√©. Une anomalie dans les r√©sultats n√©cessitera habituellement des tests suppl√©mentaires. Cependant, le diagnostic d√©finitif du cancer de la prostate d√©pend de la pr√©sence de cellules canc√©reuses obtenues √† partir de biopsies de la prostate ou d’√©chantillons chirurgicaux.

En g√©n√©ral, des taux de PSA sup√©rieurs √† 4 ng/mL sont habituellement consid√©r√©s comme suspects. Lorsque les concentrations d√©passent 10,0 ng/mL, la probabilit√© de cancer augmente consid√©rablement. Cependant, tous les hommes atteints d’un cancer de la prostate n’ont pas des taux de PSA √©lev√©s. On sait qu’un nombre restreint mais significatif de personnes atteintes d’un cancer de la prostate peuvent pr√©senter un taux inf√©rieur √† 4,0 ng/mL. C’est la raison pour laquelle les m√©decins peuvent utiliser des seuils plus bas pour d√©cider quand faire une biopsie, en fonction de la pr√©sence de facteurs de risque (par exemple, ant√©c√©dents familiaux de cancer de la prostate, origine ethnique) et d’autres facteurs comme la densit√© et la vitesse du PSA.

Pour un homme moyen de plus de 50 ans ayant un examen rectal normal, la probabilit√© moyenne d’avoir un cancer de la prostate d√©tectable par biopsie de la prostate en fonction de son taux de PSA est la suivante :

 

Tableau PSA et risque de cancer de prostate

 

La probabilit√© d’avoir un cancer de la prostate augmente donc proportionnellement avec le taux des PSA, il n’y a pas de seuil en dessous duquel on peux assurer √† un homme qu’il n’est pas concern√© par un cancer de la prostate.

 

L’impact de l’√Ęge sur le taux de PSA ?

L’utilisation de plages de PSA sp√©cifiques √† l’√Ęge pour la d√©tection du cancer de la prostate est utile pour √©viter les examens inutiles chez les hommes plus √Ęg√©s dont les glandes prostatiques sont plus grandes.

La valeur m√©diane des PSA chez les hommes de 40 √† 49 ans est de 0,7 ng/mL et chez les hommes de 50 √† 59 ans, de 0,9 ng/mL. Toutes les √©tudes n’ont pas convenu qu’il est pr√©f√©rable d’utiliser simplement un niveau de 4,0 ng/mL comme valeur normale la plus √©lev√©e. N√©anmoins, en raison de la croissance de la prostate li√©e √† l’√Ęge, le concept d’ajustement des valeurs seuils en fonction de l’√Ęge a aid√© √† diminuer es biopsies inutiles de la prostate chez les hommes plus √Ęg√©s pour am√©liorer la d√©tection pr√©coce du cancer de la prostate.

 

Dans quelles situations le taux de PSA peux il baisser ?

Les m√©dicaments couramment pris pour traiter l’hypertrophie b√©nigne de la prostate (HBP) comme le finast√©ride (Proscar), le dutast√©ride (Avodart) et une combinaison de dutast√©ride et de tamsulosine (Jalyn) peuvent r√©duire le taux de PSA d’environ 50% dans les six √† 12 mois suivant leur utilisation. Un autre m√©dicament utilis√© pour traiter les infections fongiques, le k√©toconazole, peut √©galement abaisser les taux de PSA. Enfin, les suppl√©ments √† base de plantes comme le palmier nain et ceux qui contiennent des phytoestrog√®nes, qui sont des produits chimiques d’origine v√©g√©tale ayant des effets semblables √† ceux des Ňďstrog√®nes, peuvent √©galement abaisser le taux de PSA.

Il est important d’informer votre m√©decin de tous les m√©dicaments, sur ordonnance et en vente libre, ainsi que de toute pr√©paration √† base de plantes m√©dicinales ou de suppl√©ments de sant√© que vous prenez pour que l’interpr√©tation du taux de PSA ne soit pas fauss√©e.